脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病灶清除骨水泥填充術(shù)后嚴(yán)重膝內(nèi)翻
脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病灶清除骨水泥填充術(shù)后嚴(yán)重膝內(nèi)翻診療分析
臨床資料
病人女，32歲，因“右膝部腫瘤術(shù)后14年，現(xiàn)活動受限1年余”入院。14年前因無明顯誘因出現(xiàn)右膝疼痛并包塊形成就診本院，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后行“右脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病灶清除骨水泥填充術(shù)”，病理檢查示“右脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤”，術(shù)后病情穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好后出院。近1年來病人漸感右膝疼痛并內(nèi)翻畸形，影響日常生活，門診以“右脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病灶清除骨水泥填充術(shù)后嚴(yán)重膝內(nèi)翻”收治入院。體格檢查:生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹部未見明顯異常，右膝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)翻畸形，局部皮膚張力不高，膚色正常，皮溫不高，近端偏內(nèi)側(cè)由內(nèi)上至外下一斜行長約20CM手術(shù)瘢痕，局部皮膚無紅腫及滲出，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動度約0°～90°，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛陽性，浮髕試驗(yàn)、側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)陰性，足趾活動情況良好，末梢血運(yùn)及感覺正常。
輔助檢查:雙下肢全長X線攝片示右膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，對應(yīng)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，脛骨平臺外側(cè)骨贅形成，脛骨近端見不規(guī)則致密影，髕骨間隙變窄(見圖1)；CT示脛骨近端膨大，髓腔內(nèi)見大片高密度骨水泥影，密度不均，見散在條狀低密度影及點(diǎn)狀鈣化影，脛骨平臺關(guān)節(jié)面下見斑片狀低密度影，邊緣硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)腔可見游離骨樣密度影(見圖2)；MRI示右膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)異常，關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶纖細(xì)，關(guān)節(jié)長T2信號增多，右膝半月板形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)見異常信號，脛骨近端低信號區(qū)約75mm×73mm×64mm，內(nèi)見不規(guī)則少許長T2信號，脛骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)菲薄，周圍軟組織未見異常信號(見圖3)；實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞分析、血堿性磷酸酶、腫瘤全套、紅細(xì)胞沉降率等均未見明顯異常。
手術(shù)方法采用右脛骨近端瘤段切除+定制型旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后復(fù)查右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右脛骨近端瘤段切除，人工膝關(guān)節(jié)假體對應(yīng)關(guān)系及位置良好(見圖4)；病理檢查鏡下可見分化較成熟的骨組織和軟骨組織，未見明顯骨巨細(xì)胞瘤成分及其他明顯病理性改變(見圖5)；術(shù)后1年隨訪，參照骨腫瘤保肢術(shù)后肢體功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(MSTS93)對生存病人的腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體功能進(jìn)行評分，評分為27分(見圖6)。
討論
骨巨細(xì)胞瘤是較為常見的一種良性腫瘤，在我國發(fā)病率約占良性骨腫瘤的20%，好發(fā)于中青年，多見于女性，50%以上的骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍，其組織起源目前尚不明確。有研究指出，其治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)25%～50%，且少數(shù)病人出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)及甚至惡變。雖然骨巨細(xì)胞瘤的相關(guān)治療方案存在頗多爭議，但有效徹底清除病灶及保留肢體功能乃其主要的治療原則。股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端是膝關(guān)節(jié)良惡性腫瘤的好發(fā)部位，由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性及重要性，其病變將嚴(yán)重制約著病人的生存質(zhì)量。隨著近年來治療理念、生物假體材料及手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，病理及影像診斷技術(shù)水平的提高，膝關(guān)節(jié)的“保肢治療”方案在惡性腫瘤或破壞嚴(yán)重的良性骨腫瘤的治療中?？色@得較滿意療效，其中定制型腫瘤膝關(guān)節(jié)假體在瘤段切除后修復(fù)骨缺損及重建關(guān)節(jié)中應(yīng)用頗為廣泛。假體周圍骨折、無菌性松動、假體的疲勞性斷裂及腫瘤復(fù)發(fā)、周圍感染等亦是其常見的并發(fā)癥。
骨巨細(xì)胞瘤病灶清除+骨水泥填充治療可最大程度達(dá)到減少復(fù)發(fā)及保留關(guān)節(jié)功能，本研究病例在初次手術(shù)后并長達(dá)14年的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)及惡變，術(shù)中瘤段病理切片亦得到證實(shí)。此次病人由于膝關(guān)節(jié)的退變、軟骨磨損，導(dǎo)致右膝疼痛并逐漸出現(xiàn)明顯內(nèi)翻畸形，已嚴(yán)重影響日常生活，故我們采用右脛骨近端瘤段切除+定制型旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，一方面主要考慮對瘤段的徹底切除，最大程度減少復(fù)發(fā)可能，另一方面即膝關(guān)節(jié)功能的重建，可最大程度緩解疼痛，改善患肢功能及提高病人的生活質(zhì)量。通過術(shù)后為期1年的隨訪，MSTS評分為27分，臨床療效頗為滿意。
